Сыпной тиф и болезнь Брилля

Первое клинико-эпидемиологическое описание сыпного тифа

admin — Wed, 30 Jun 2010 14:02:20 +0000

Первое клинико-эпидемиологическое описание сыпного тифа было дано в XVI столетии Д. Фракасторо (G. Fracastoro, 1546). Однако лишь в середине XIX столетия благодаря работам Герхарда в США (W. Gerhard, 1887), С. П. Боткина (1868) в России, Гризинтера (Grisienger, 1857) в Германии и Мерчисона (С. Murchison, 1862) в Англии сыпной тиф был выделен как самостоятельная нозологическая единица с дифференциацией его от других «тифозных» заболеваний (возвратный и брюшной тифы). Инфекционная природа сыпного тифа и наличие при нем возбудителя в крови были впервые точно доказаны в 1876 г. русским исследователем О. О. Мочутковеким в героическом опыте самозаражения кровью от сыпнотифозного больного.
В 1878 г. русский исследователь Г. Н. Минх впервые высказал мысль «о высоком вероятии переноса возвратного и сыпного тифа с человека на человека при помощи сосущих кровь насекомых» (цит. по А. И. Метелкину, 1951). Позднее французские исследователи Неттер и Туанэ (Netter, Thoinot), анализируя вспышку сыпного тифа 1892-1893 гг. во Франции, в свою очередь высказали предположение о распространении сыпного тифа через вшей. В 1908 г. появилось сообщение Н. Ф. Гамалеи, в котором он на основании эпидемиологических данных утверждал, что сыпной тиф заразителен лишь при наличии вшей. Наконец, в 1909 г. известный французский исследователь Ш. Николь (Ch. Nicolle) в опытах на обезьянах доказал, что платяная вошь является переносчиком сыпнотифозной инфекции, что и легло в основу современных представлений об эпидемиологии данного заболевания и позволило обосновать общепринятые меры борьбы с этим риккетсиозом, сущность которых (борьба со вшивостью) на основании эпидемиологических данных в том же 1909 г. самостоятельно предусматривал и Н. Ф. Гамалея.

Возбудители сыпного тифа

admin — Wed, 30 Jun 2010 14:00:46 +0000

В дальнейшем нашел свое разрешение и вопрос о возбудителе сыпного тифа, предварительные поиски которого не без успеха проводились американскими исследователями Г. Риккетсом и Р. Уильдером (Н. Ricketts, R. Wilder) в Мексике (1909-1910) и чешским исследователем С. Провачеком (S. Prowazek) в Восточной Европе (1913-1914), но не были завершены, прерванные смертью обоих авторов, заразившихся сыпным, тифом при его изучении. Продолжая изыскания С. Провачека по изучению возбудителя сыпного тифа в зараженных вшах, бразильский исследователь Г. да Роша-Лима (Н. da Rocha-Lima), работая в то время в Гамбургском тропическом институте, в 1916 г. успешно завершил поиски своих предшественников, дифференцировав возбудителя сыпного тифа в виде своеобразного внутриклеточного микроогранизма, паразитирующего в эпителии желудка зараженных вшей и выделяющегося с их фекалиями. В честь пионеров-исследователей Г. Риккетса и С. Провачека, погибших при изучении сыпного тифа, Роша-Лима опубликовал дифференцированного им возбудителя сыпного тифа под названием Rickettsia prowazeki, одновременно подчеркнув этим обозначением своеобразность группы микроорганизмов, к которой относится возбудитель сыпного тифа, и которые с тех пор сохраняют название «риккетсии».
Для изучения сыпного тифа очень большое значение имеет экспериментальное воспроизведение риккетсиозной инфекции у животных. Эта последняя задача в свое время нашла разрешение, с одной стороны, в работах Ш. Николя и его сотрудников (1909-1912), установивших восприимчивость к сыпнотифозной инфекции обезьян, а с другой стороны, в работах Гавино и Жирара (Gavino, Girard, 1910-1911), а также Николя и его сотрудников (1912), выявивших восприимчивость к сыпнотифозному возбудителю морских свинок, животных, ныне общепринятых, как модель для воспроизведения сыпнотифозной инфекции в лабораторных условиях.

Риккетсии, вызывающие сыпной тиф

admin — Wed, 30 Jun 2010 14:00:34 +0000

Риккетсии, вызывающие сыпной тиф, как внутриклеточные паразиты не культивируются на обычных питательных средах, применяемых бактериологами, и важнейший вопрос о накоплении их в лабораторных условиях потребовал многолетних исследований. Первоначально для этой цели были использованы вши, для заражения которых риккетсиями Провачека Вейгль (R. Weigl) в 1919 г. предложил микроклизмы. Этот кропотливый и малопродуктивный метод накопления риккетсии во вшах, хотя и максимально усовершенствованный в лаборатории Г. С. Мосинга (Львов), на протяжении 1941 -1942 гг. был заменен советскими авторами А. В. Пшеничновым и Б. И. Райхером простым способом массового заражения личинок вшей путем кормления их зараженной кровью через «эпидермомембра-ну», снимаемую с кожи трупов человека и позднее замененную кожей цыпленка американскими исследователями Снайдером и Уиллером (Т. Snyder, Whiller, 1945).
Работа на платяных вшах значительно осложнялась необходимостью кормления их путем кровососания на людях-донорах. В обход этой трудности американские авторы Фуллер, Снайдер и Мюррей (Н. Fuller, J. Snyder, Е. Murray, 1949) вывели платяных вшей, адаптированных к кормлению их на кроликах, что позднее независимо от них было осуществлено и в лаборатории А. В. Пшеничнова (1957). Применение означенных методов заражения через мембраны с использованием адаптированных рас платяных вшей значительно облегчило все работы с культивированием и заражением их риккетсиями Провачека.
В дальнейшем французские исследователи Дюран и Спарро (P. Durand, Н. Sparrow), использовав метод мексиканского автора Кастанеды (М. Castaneda, 1939), в 1940 г. опубликовали разработанный ими способ массового накопления риккетсии Провачека в легких грызунов и, в частности, мышей после их интраназального заражения.

Риккетсия Провачека

admin — Wed, 30 Jun 2010 14:00:12 +0000

В 1938-1940 гг. американский исследователь Кокс (Н. Сох), инспирированный по его собственному заявлению исследованиями В. А. Барыкина (1937), разработал метод массового культивирования риккетсии и в том числе риккетсии Провачека (1940) в желточных мешках куриных эмбрионов.
В результате лаборатории получили возможность культивировать возбудителя сыпного тифа в любых количествах, накапливая их в желудочно-кишечном тракте платяных вшей, в легких грызунов или в желточных мешках куриных эмбрионов, что в свою очередь обеспечило возможность изготовления из риккетсии Провачека антигенов для специфической серодиагностики сыпного тифа по реакции агглютинации и связывания комплемента, которая до сих пор ограничивалась применением неапецифической агглютинации антигена из культуры протея ОХ]9, предложенной в 1916 г. Вейлем и Феликсом (Е. Weil et A. Felix).
Возможность накопления риккетсии Провачека в любых количествах в лабораторных условиях позволила разрешить также проблему специфической иммунопрофилактики сыпного тифа с выпуском различного типа вакцин для массового применения (вшивая вакцина Вейтля и Пшеничнова-Райхера, легочная вакцина Дюран-Жиру и яичная вакцина Кокса).
Наряду с изложенным особого упоминания заслуживают исследования Д. В. Попова (1875), впервые обратившего внимание на образование при сыпном тифе характерных для него узелков (гранулем) в мозгу и более поздние работы Френкеля (Fraenkel, 1914) и Н. А. Ал-феевского (1914) о специфических для сыпного тифа поражениях сосудов, а также классические исследования И. В. Давыдовского (1921-1922) по патологической анатомии сыпного тифа. Наконец, большое значение для понимания патогенеза сыпного тифа сыграло обнаружение токсических свойств риккетсии Провачека, вызывающих образование в организме нейтрализующих антител [Гильдемейстер и Хааген (Е. Gildemeister, Е. Haagen, 1940); Жиру (P. Giroud, 1938)].

Болезнь Брилля-Цинссера

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:59:58 +0000

В истории изучения сыпного тифа особого внимания заслуживает также выделение доброкачественных форм «спорадического» сыпного тифа, впервые в 1910 г. описанных в США Бриллем (N. Brill) и в дальнейшем истолкованных Цинссером (Н. Zinsser, 1934), как рецидивы латентных форм ранее перенесенного эпидемического (вшивого) сыпного тифа. Указанные варианты сыпного тифа в литературе получили название болезни Брилля-Цинссера.
В области лечения сыпного тифа, как и других риккётсиозов на протяжении последнего десятилетия, исключительное значение приобрело применение антибиотиков (хлоромицетина, производных тетрациклинового ряда), как правило, обеспечивающих быстрое и надежное излечение болезни.
В заключение следует особо отметить фамилии отечественных авторов (помимо выше уже цитированных), внесших тот или иной ценный вклад в изучение сыпного тифа. Здесь прежде всего должны быть названы русские врачи, бывшие подлинными пионерами в изучении сыпного тифа. К ним, в частности, относятся Я. Шировский (1811), Я. Товаров (1812) и И. Франк (1825).
К позднейшим и современным отечественным авторам важнейших работ по эпидемиологии и этиологии сыпно-наго тифа относятся Л. А. Тарасевич, А. Н. Сысин, И. А. Добрейцер, В. А. Барыкин, Г. В. Эпштейн, Л’. В. Громашевский, Г. С. Мосинг, К. Н. Токаревич, Е. М. Голиневич, Е. Н. Павловский, М. К. Кронтовская, М. М. Маевский, И. В. Рогозин и ряд клиницистов: К. Ф. Флеров, Г. А. Ивашенцев, Н. К. Розенберг, Д. Д. Плетнев, М. П. Киреев, Н. И. Ратоза, А. М. Сигал, А. Н. Филиппович, А. Ф. Билибин, К. М. Лобан и др.
Таковы важнейшие этапы многолетней истории изучения и всестороннего освоения сыпного тифа.

Статистика и распространение

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:59:43 +0000

Как в отдаленном, так и в ближайшем прошлом, включая первую половину XX века, эпидемии сыпного тифа неоднократно вызывали опустошения среди населения Европы и за ее пределами, особенно в периоды войн и различных социальных потрясений (отсюда его характерные синонимы в прошлом - военный тиф, голодный тиф). Приведенные ниже статистические данные по наиболее известным эпидемиям выборочно иллюстрируют сказанное, выявляя одновременно огромный эпидемический потенциал сыпнотифозной инфекции при наличии соответствующих условий для ее распространения.
В 1489 г. при осаде Гренады в испанской армии погибло от сыпного тифа 17 ООО человек.
В 1528 г. при осаде Неаполя из французской армии погибло от сыпного тифа 30 000 солдат.
На протяжении 1576-1577 гг. в Мексике погибло от сыпного тифа свыше 2 млн. индейцев.
В 1632 г. во время 30-летней войны под Нюренбергом в шведской армии погибло от сыпного тифа 18 ООО солдат.
Неисчислимые потери от сыпного тифа связаны с наполеоновскими войнами 1812 г. Так, в Вильно из 30 000 военнопленных французов погибло от сыпного тифа 25 000 человек, а в Данцинге из 36 000 погибло 13 000 человек, в Торгау - из 26 000 погибло 14 000 человек, в Майнице - 30 000 человек и т. д.
На протяжении 1816-1819 гг. в Ирландии в связи с голодом среди 6 млн. населения переболело сыпным тифом около 700 000 и из них умерло 40 000 человек.
В Крымскую войну 1854 г. во французской армии заболеваемость сыпным тифом достигла 1:100, при этом умерло 17 000 солдат.
В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. в русской Дунайской армии заболело сыпным тифом 32 450 и умерло 10 000 человек, а в Кавказской армии заболело 15 660 и умерло 6500 человек.

Сыпной тиф в России

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:59:35 +0000

Во время первой мировой войны в 1915 г. в Сербии погибло от сыпного тифа свыше 150 000 человек, в частности из 400 врачей умерло от сыпного тифа 126.
В Польше в связи с первой мировой войной и ее последствиями на протяжении 1916-1920 гг. переболело сыпным тифом 514 000 человек, из них умерло 56 494 человека.
В царской России сыпной тиф являлся обычной инфекцией, распространенной на значительной территории, включая столичный город Петербург и Москву. По данным Л. В. Громашевского (1947), за период с 1881 по 1913 г. по пятилеткам показатель заболеваемости колебался в пределах 4,5-8,5 на 10 000. В частности, на протяжении 1905-1911 гг. в сумме было зарегистрировано 724 436 заболеваний и 49 213 случаев смерти от сыпного тифа. За этот период минимальная заболеваемость в год была в пределах 45 000 случаев сыпного тифа при максимальной до 160 000. Примерно на том же уровне сыпной тиф держался в период первой мировой воины (1914-1917). После революции, в период гражданской войны и иностранной .интервенции, начиная с 1918 г., сыпной тиф дал резкий подъем, вызвав в молодой Советской Республике пандемию 1919-1922 гг., при этом на высоте этой пандемии в 1919-1920 гг. средний показатель заболеваемости в СССР на 10 000 жителей достигал соответственно 340 и 339 при максимуме 601,8 (Центрально-земледельческий район) и минимуме 85,8 (Северный район) (цифры приведены по И. А. Добрейцеру).
Как предполагают некоторые авторы, всего за период 1918-1922 гг. в СССР переболело сыпным тифом около 10 млн. человек (И. А. Добрейцер, 1932).
Во время второй мировой войны (1941-1945) и в ближайшие последующие годы эпидемии сыпного тифа наблюдались в Северной Африке (1942-1944), Иране и Ираке (1943), Южной Италии (1943-1944), Югославии (1944), Румынии (1944-1947), Польше (1940-1946) и др.

Максимальная пораженность сыпным тифом

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:59:21 +0000

В частности, сильная вспышка сыпного тифа была в 1942 г. в Египте, где переболело около 40 000 при летальности, равной 14%. В 1943 г. в Иране и Ираке в течение эпидемии сыпного тифа было госпитализировано 3338 больных при летальности в пределах 9,8-12%. С декабря 1943 г. до февраля 1944 г. в Неаполе было зарегистрировано 1423 случая сыпного тифа с летальностью 13,9%. На протяжении 1940-1946 гг. в центральной Польше было около 220 000 заболеваний сыпным тифом, а в Румынии в течение 1944-1947 гг. было зарегистрировано 143 284 больных сыпным тифом.
Как видно из приведенных данных, эпидемии сыпного тифа наблюдались во время второй мировой войны.
Что касается СССР, то в период второй мировой войны (1942-1945) эпидемический сыпной тиф имел распространение среди гражданского населения в районах, временно оккупированных фашистами. В дальнейшем, по восстановлении экономики страны, сыпной тиф как эпидемическое заболевание исчез, сохранившись лишь в виде спорадических заболеваний (см. ниже).
Таков эпидемический потенциал сыпнотифозной инфекции в отражении бывших эпидемий его в разные эпохи в различных странах.
Из отдельных закономерностей, характеризующих распространение сыпного тифа, прежде всего заслуживает внимания заболеваемость по возрастным группам.
Максимальная пораженность сыпным тифом относится к цветущему возрасту - 20-29 лет - сопредельными возрастными группами 15-19 и 30-39 лет, при минимальной заболеваемости в детской группе до 9 лет. Соотношения эти сохраняются независимо от интенсивности эпидемий.
В соответствии с указанными, по позднейшим данным Н. И. Рагоза (1955), в период второй мировой войны (1941 -1945) на первое возрастное двадцатилетие приходилось 18,1% заболеваемости, на второе - 71, 5%, т. е. значительное большинство, и, наконец, на третье двадцатилетие - лишь 10,4%, т. е. минимум.

Летальность при сыпном тифе

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:59:06 +0000

Что касается заболеваемости сыпным тифом по полу, то во всех статистиках отмечается некоторое преобладание заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами. Например, в Петербурге в 1887-1889 гг. заболеваемость на 10 000 жителей для мужчин равнялась 31,4 и для женщин 13,9, а за 1900-1909 гг. соответственно 20,4 и 13,4, то же в Петрограде за 1911-1915 гг. - 0,9 и 0,64 (цит. по И. А. Добрейцеру).
Сотношения эти находят свое отражение и в сравнительных показателях смертности от сыпного тифа. Так, по данным, цитируемым И. А. Добрейцером, в 1927 г. по городам Европейской части СССР смертность на 100 000 жителей среди мужчин равнялась 2,8, а среди женщин- 1,5 при среднем показателе 2,1.
Что касается летальности, т. е. смертных случаев, исчисляемых на 100 больных, то она при сыпном тифе обнаруживает значительные колебания при отдельных эпидемиях в разных странах. Так, за время 1918-1928 гг. среди госпитализированных больных сыпным тифом показатели летальности колебались от 2,2 (Палестина - из 497 больных умерли 11) -5,4 (США - из 809 умерли 47) до 22,8 (Чили - из 37 236 человек умерли 851 П - 29 (Египет -из 177 723 умерли 51 732).
По гораздо более точным многолетним данным Красносоветской больницы в Москве летальность три сыпном тифе колебалась в разные периоды в следующих соотношениях: 1902-1910 гг.-от 10,8 до 18%, 1919-1922 гг. - от 7,5 до 10,5%, 1923-1928 гг. - от 5,1 до 9,6%.
Во время второй мировой войны летальность при эпидемиях в зарубежных странах выражалась в показателях: Ирак - 9,8%, Иран - 12%, Неаполь - 13,9%, Каир - 14,4-21,1%. В СССР среди госпитализированных больных сыпным тифом летальность колебалась от 4,2-5,9 до 10,7-12,5% при средней летальности в армии, равной 6,1 % (Н. И. Рагоза, 1955).
Летальность при сыпном тифе, минимальная в детские годы, в дальнейшем прогрессивно нарастает, достигая максимальных значений у пожилых субъектов и особенно у стариков.

Сезонность при эпидемическом сыпном тифе

admin — Wed, 30 Jun 2010 13:58:53 +0000

В полном согласии с приведенными данными по Каиру по зависимости летальности при сыпном тифе от пола находятся наблюдения б. Сокольнической больницы в Москве, где за период 1905-1908 гг. летальность от сыпного тифа у мужчин колебалась в пределах 13,5-20% при летальности у женщин от 12,3 до 13,5%. Таким образом, пониженная смертность от сыпного тифа у женщин по сравнению с мужчинами (см. выше) зависит не только от меньшей их заболеваемости, но и от меньшей летальности, т. е., по-видимому, от большей устойчивости женского организма к сыпнотифозной инфекции.
Минимальная летальность при сыпном тифе наблюдается у детей. Это положение требует, однако, уточнения: если, как это наблюдалось в пандемию 1919-1922 гг. в СССР, сыпной тиф поражает детей раннего возраста, то, в частности у грудников, летальность может быть очень высокой. Так, по данным И. Я. Винокурова (1921), в Одессе за 1919-1920 гг. летальность от сыпного тифа среди грудников достигала 21,7%, у детей 1-4 лет равнялась 4% и лишь в возрасте 5-9 лет падала до 1,5%.
Для эпидемического сыпного тифа характерна определенная сезонность. Максимальное число заболеваний регистрируется с января по май включительно с пиком в апреле, а минимальное число больных отмечается в августе-сентябре.
Как уже указывалось, сыпной тиф в отличие от большинства других риккетсиозов не имеет внешнего резервуара в природе. Поэтому термин «эндемия» в отношении сыпного тифа может применяться лишь условно в отношении территорий, где эпидемический сыпной тиф наблюдается постоянно, вследствие санитарно-бытовых условий, обеспечивающих в той или иной степени непрерывную циркуляцию вируса в цепи вошь-человек-вошь.
В указанном смысле «эндемическое» распространение сыпного тифа после второй мировой войны сохранилось на внеевропейских территориях, к которым относятся: Марокко, Алжир, Тунис, Египет, Абиссиния, Южная Африка, Иран, Мексика, Гватемала, Колумбия, Боливия и Чили.
В СССР, так же как и в большинстве других восточноевропейских государствах, в том числе и в прошлом сильно пораженной Польше и Румынии, сыпной тиф в последние годы регистрируется в виде спорадических заболеваний, соответствующих болезни Брилля в номенклатуре ВОЗ.